Aké zmeny sa pripravujú v zdravotnom poistení od 1. 1. 2021?

Ministerstvo zdravotníctva predložilo do medzirezortného pripomienkového konania návrh zákona, ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení. Cieľom návrhu zákona je riešenie problematiky, ktorej potreba riešenia vyplynula z aplikačnej praxe výkonu verejného zdravotného poistenia. Ak bude táto novela zákona schválená, nadobudne účinnosť 1. 1. 2021.

V súčasnosti platí povinnosť poistenca preukazovať sa pri poskytnutí zdravotnej starostlivosti u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti preukazom poistenca alebo potvrdením o verejnom zdravotnom poistení. V nadväznosti na elektronizáciu a s cieľom zjednodušenia postupov a modernizácie, nová právna úprava umožní každému poistencovi preukázať sa preukazom poistenca prostredníctvom mobilnej aplikácie, v prípade ak nevlastní doklad totožnosti s čipom. Alternatívou je preukázanie sa prostredníctvom uvedenia svojho rodného čísla, ktoré si daný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže overiť na portáli príslušnej zdravotnej poisťovne alebo na portáli Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Novelou by sa mala tiež zjednotiť forma a spôsob akým zamestnávatelia predkladajú údaje do zdravotnej poisťovne.

V súvislosti s elektronizáciou a s ambíciou podporovať používania elektronickej identifikačnej karty (eID) v systémoch verejnej správy, navrhovaná novela ukladá povinnosť zdravotnej poisťovni zriadiť a sprístupniť elektronický kanál, ktorý bude slúžiť poistencom, platiteľom poistného, poskytovateľom ako aj iným subjektom. Používanie takéhoto elektronického kanálu umožní podávať hlásenia a výkazy ako aj získavať informácie o verejnom zdravotnom poistení. Uľahčí sa tak proces registrácie a autentifikácie.

Cieľom novely je aj odstránenie duplicitného hlásenia povinností zdravotných poisťovní. Navrhovaná úprava ruší povinnosť predkladať údaje o zmenách platiteľa poistného pri poberaní rodičovského príspevku, nemocenského, ošetrovného, materského, náhrady služobného platu alebo príjmu, ak platiteľ poistného takéto zmeny oznámil inštitúcii, ktorá zabezpečuje sociálne zabezpečenie tejto osoby (napr. Sociálne poisťovni). V tejto súvislosti sa zároveň zavádza povinnosť pre inštitúcie sociálneho zabezpečenia predkladať tieto oznámené údaje na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou v týždenných intervaloch, aby zdravotná poisťovňa disponovala najaktuálnejšími informáciami.

Ďalším cieľom novely je spresnenie popisu postupu uplatnenia práva na výber zdravotnej poisťovne pri narodení dieťaťa. Keďže v súčasnosti nie sú zjednotené všetky údaje na preukaze poistenca s údajmi na prihláške poistenca do zdravotnej poisťovne, navrhovaná právna úprava zavádza povinnosť uviesť potrebné informácie priamo na prihláške. Návrh zavádza povinnosť uviesť dátum narodenia a titul, v prípade ak ho poistenec má a používa.

Z aplikačnej praxe zdravotného poistenia taktiež vyplýva, že definícia dlžníka je nedostatočne upravená, čo môže spôsobovať aplikačné problémy pri určovaní tejto osoby. Preto sa navrhuje spresniť definíciu dlžníka tak, aby poistenec nemohol byť považovaný za dlžníka, ak boli pohľadávky voči nemu odpísané podľa § 17c ods. 1 a 2 a zdravotná poisťovňa voči nemu neeviduje žiadne ďalšie pohľadávky.

Do procesu prerozdelenia poistného sa zavádza prvok „Nadlimitná suma“.

Prihláška na verejné zdravotné poistenie

Niektoré ustanovenia venujúce sa povinnosti podať prihlášku na verejné zdravotné poistenie sa upravujú, vzhľadom na situáciu, kedy matka dieťaťa z akéhokoľvek dôvodu nemá určenú zdravotnú poisťovňu, z dôvodu jednoznačnosti ustanovenia a z dôvodu obligatórnej možnosti zákonného zástupcu podať prihlášku. Zákonný zástupca dieťaťa môže podať prihlášku v inej zdravotnej poisťovni ako je zdravotná poisťovňa určená podľa odseku 7, a to do 60 dní od narodenia dieťaťa. To platí aj pre fyzickú osobu alebo právnickú osobu, ktorej bol maloletý zverený do starostlivosti na základe rozhodnutia súdu, pre poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a zariadenie, v ktorom je maloletý umiestnený na základe rozhodnutia súdu.

Dátum narodenia nie je v súčasnosti povinnou náležitosťou prihlášky. Je však náležitosťou preukazu poistenca. Z uvedeného dôvodu je potrebné, aby tento údaj získala zdravotná poisťovňa priamo z prihlášky, teda je nevyhnutné zosúladenie týchto dvoch ustanovení zákona. Dátum narodenia sa tiež zasiela ako povinná položka v dávke na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou pre všetky osoby, ktoré si podali prihlášku. Titul nie je tiež v súčasnosti náležitosťou prihlášky, je však náležitosťou preukazu poistenca. Z uvedeného dôvodu je potrebné, aby tento údaj získala zdravotná poisťovňa priamo z prihlášky. Preto sa tieto náležitosti do prihlášky dopĺňajú.

Úhrada nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej poberateľovi dôchodku, ktorý má bydlisko v inom členskom štáte

Poistenec, ktorý je verejne zdravotne poistený v Slovenskej republike, poberá zo Slovenskej republiky starobný dôchodok, invalidný dôchodok, vdovský dôchodok, vdovecký dôchodok, sirotský dôchodok alebo výsluhový dôchodok a dovŕšil dôchodkový vek podľa osobitného predpisu, invalidný výsluhový dôchodok, vdovský výsluhový dôchodok, vdovecký výsluhový dôchodok alebo sirotský výsluhový dôchodok z výsluhového zabezpečenia policajtov a vojakov, a má bydlisko v inom členskom štáte, má právo na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v Slovenskej republike v plnom rozsahu.

Nové navrhované znenie jednoznačne určuje skupinu osôb, na ktoré sa má vzťahovať úhrada nákladov v plnom rozsahu.

Platitelia poistného

Určuje sa obdobie (6 mesiacov), počas ktorého sa osoba s udeleným azylom bude pokladať za poistenca štátu. Vzhľadom k skutočnosti, že osoba s udeleným azylom získava na území SR trvalý pobyt, získava z tohto titulu zároveň účasť na verejnom zdravotnom poistení, pričom za takúto osobu bude štát platiť poistné pri splnení podmienok podľa § 11 ods. 7, za rovnakých podmienok, ako za iné osoby s trvalým pobytom na území SR.

Navrhuje sa preto určiť dočasné obdobie ( 6 mesiacov), počas ktorého bude za tieto osoby platiť poistné štát vždy, bez ohľadu na ich ekonomický status. Po skončení tohto prechodného obdobia bude za tieto osoby štát platiť poistné naďalej, ak splnia podmienky pre platenie poistného štátom, rovnako ako iné osoby s trvalým pobytom na území SR (napr. evidencia na úrade práce, poberanie dávky v hmotnej núdzi, dosiahnutie dôchodkového veku a pod.).

Vymeriavací základ

Zjednocuje a zjednodušuje sa postup pre určenie zníženia minimálneho vymeriavacieho základu v prípade situácie, kedy je osoba ekonomicky činná a zároveň splnila podmienky pre platenie poistného štátom.

Odpisovanie pohľadávok

Zo súčasného znenia zákona nie je zrejmý presný časový okamih odpisu pohľadávky zdravotnej poisťovne v prípade splnenia reštrukturalizačného plánu, resp. časový okamih v otázke dĺžky evidovania iného majetkového práva veriteľa, ktorý má byť uspokojený zo zisku dlžníka. V zásade ide o nejednoznačnosť právnej úpravy. Ponechaním doterajšej právnej úpravy môže nastať stav, že dlžník bude po splnení reštrukturalizačného plánu dlhodobo evidovaný v zozname dlžníkov. Evidencia v zozname bude trvať do času vykonania odpisu pohľadávky, ktorý ale zo súčasného znenia zákona nie je jednoznačný. Navrhovanou zmenou právnej úpravy sa ustanovuje presný okamih odpisu pohľadávky – t.j. po splnení reštrukturalizačného plánu. Spresnenie právnej úpravy je dôvodné jednak za účelom stanovenia presných pravidiel odpisovania nevymožiteľných pohľadávok na poistnom a jednak za účelom zabezpečenia právnej istoty na strane veriteľa, ako aj na strane dlžníka.

Úroky z omeškania

Navrhuje sa, aby vôľu splácať svoj dlh v splátkach alebo podať žiadosť znížiť alebo odpustiť úrok z omeškania mohol platiteľ poistného prejaviť nielen písomne ale aj inou formou komunikácie.

Ročné zúčtovanie poistného

Zdravotná poisťovňa môže platiteľom poistného, ktorými sú zamestnanec, ktorému sa doručuje výsledok ročného zúčtovania alebo platiteľ poistného podľa § 11 ods. 2 oznámenie doručovať aj elektronicky prostredníctvom internetového portálu alebo elektronickej podateľne, ak má platiteľ poistného zriadený prístup. Ide o zjednodušenie doručovania výsledku ročného zúčtovania, ak je výsledkom preplatok aj prostredníctvom online pobočiek zdravotných poisťovní.

Upravujú sa aj termíny na predkladanie údajov do ročného zúčtovania so štátom s cieľom zosúladiť tieto termíny s predkladaním údajov k ročnému prerozdeleniu poistného.

Vykazovanie poistného

V súvislosti s elektronizáciou verejnej správy a existujúcou povinnosťou elektronickej komunikácie s Finančnou správou SR sa zjednocuje spôsob predkladania údajov do zdravotnej poisťovne na elektronickú komunikáciu, bez ohľadu na počet zamestnancov zamestnávateľa. Zamestnávateľ je povinný zasielať mesačný výkaz zdravotnej poisťovni elektronicky.

Navrhovaná úprava by nemala spôsobovať zamestnávateľom problémy pri vykazovaní, nakoľko aj Sociálnej poisťovni a Finančnej správe sú zamestnávatelia už v súčasnosti povinní vykazovať len elektronicky.

Práva a povinnosti poistenca

Do povinnosti poistenca preukazovať sa pri poskytnutí zdravotnej starostlivosti u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, sa dopĺňa možnosť preukázania zobrazeným preukazom v mobilnej aplikácii zdravotnej poisťovne, ak ju zdravotná poisťovňa poskytuje, alebo uvedením svojho rodného čísla, ak poistencovi nebol vydaný preukaz poistenca ani občiansky preukaz s čipom. Cieľom navrhovanej zmeny je v čo najväčšej miere zjednodušiť a elektronizovať procesy v zdravotných poisťovniach, ako aj v celom sektore zdravotníctva. V prípade ak by prišlo k poskytovaniu zdravotnej starostlivosti je cieľom, aby sa umožnilo poistencovi preukázať sa preukazom poistenca príslušnej ZP prostredníctvom mobilnej aplikácie, za predpokladu, že nevlastní doklad totožnosti s čipom, alebo uvedením svojho rodného čísla, ktoré si poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže overiť na portáli Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou alebo priamo na portáli jeho príslušnej zdravotnej poisťovne.

Povinnosti platiteľa poistného

Určuje sa, že platiteľ poistného nemá povinnosť predkladať zdravotnej poisťovni údaje o zmenách platiteľa poistného z dôvodu poberania rodičovského príspevku, nemocenského, ošetrovného, materského, náhrady služobného platu alebo príjmu, ak platiteľ poistného už tieto zmeny oznámil inštitúcii, zabezpečujúcej sociálne zabezpečenie tejto osoby (napr. Sociálnej poisťovni).

Povinnosti zdravotnej poisťovne

Zákon ustanovuje povinnosť komunikovať s vybranými platiteľmi elektronicky, avšak bližšie neprecizuje, akou formou by mali byť výkazy a hlásenia zasielané. Preto sa navrhuje, aby zaužívaná prax, kde majú zdravotné poisťovne zriadené svoje elektronické pobočky bola zakomponovaná do právnej normy. Cieľom je taktiež podpora využívania elektronických služieb prostredníctvom elD karty občana, čo môže výrazne uľahčiť proces registrácie a autentifikácie.

Zoznam dlžníkov

Pre jednoznačnú aplikáciu ustanovení o zozname dlžníkov v praxi sa určuje, že v tomto zozname nemajú byť vedení dlžníci, ktorí si na dlh úspešne uplatnili námietku premlčania, alebo k odpisu ich dlhu došlo na základe niektorého zo zákonných dôvodov podľa § 17c ods. 1 (napr. po skončení konkurzu, po reštrukturalizácii a pod.).

Nadlimitná suma

Do procesu prerozdelenia poistného sa zavádza prvok „Nadlimitná suma“. Napriek kompenzácii nákladov prerozdeľovaním prostredníctvom  indexov rizika jednotlivých poistencov v súlade s ustanoveniami zákona, existuje významná skupina poistencov, ktorých náklady na zdravotnú starostlivosť výrazne prekračujú kompenzáciu prostredníctvom ich indexu rizika.

Toto dodatočné kompenzovanie pacientov, ktorí sú výrazne nákladoví aj po prerozdelení podľa modelu prerozdelenia je ďalším spravodlivým vylepšením prerozdeľovacieho mechanizmu. Mnoho z týchto pacientov nezachytáva žiadny súčasný parameter modelu napríklad preto, že majú veľmi zriedkavé ochorenie a užívajú vysoko nákladné lieky.

Výrazným prvkom v systéme, ktorý prerozdelenie v súčasnosti nerieši je existencia vysokonákladových poistencov, ktorých je pomerne málo a nie je možné vopred predpovedať výšku ich nákladov. Pre týchto je ideálnym modelom samostatné prerozdelenie, podobne ako v iných krajinách. Cieľom zmeny je, aby každá zdravotná poisťovňa mala dostatok zdrojov aj na liečbu ťažko chorých poistencov. Poistenci, ktorých sa toto osobitné prerozdelenie bude týkať sú takí poistenci, ktorých skutočné náklady sú vyššie, ako súčet nákladov určených podľa indexu skupiny, do ktorej je zaradený a 20-násobku priemerných nákladov na poistenca. Náhrada takýchto nadlimitných nákladov sa stanovuje vo výške 80% z nákladov, prekračujúcich túto hranicu.

Poskytovanie údajov

Zákonom č. 351/2018 Z. z. sa s účinnosťou od 30.12.2018 doplnila povinnosť štátu platiť poistné za osoby podľa písmena j) a k) za súčasnej podmienky, že za inú osobu neplatí poistné štát na totožné dieťa alebo totožnú osobu. Súčasne však neboli ustanovené podmienky na preukázanie týchto skutočností. Pre účely preukázania danej skutočnosti v prípade § 11 ods. 7 písm. j) zdravotná poisťovňa nevyhnutne potrebuje údaje o dieťati a fyzickej osobe, ktorá na toto dieťa čerpá materské alebo rodičovské, aby si na totožné dieťa nemohla iná fyzická osoba podľa § 11 ods. 7 písm. j) uplatniť tiež platiteľa štát. Navrhuje sa, aby tieto údaje boli poskytované Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou na základe uzavretej dohody s Ústredím práce, sociálnych vecí a rodiny a Sociálnou poisťovňou.

V situácii posudzovania výnimiek z článkov 11 až 15 koordinačného naradenia 883/2004 prichádzajú do úvahy dve možnosti:

• príslušný orgán členského štátu súhlasí s tým, aby žiadateľ/osoba podliehala z pohľadu SR naďalej slovenskej legislatíve, teda výnimka je udelená,
• príslušný orgán členského štátu nesúhlasí s tým, aby žiadateľ/osoba podliehala z pohľadu SR naďalej slovenskej legislatíve, teda výnimka nie je udelená a osoba sa musí zaregistrovať v inštitúcii sociálneho zabezpečenia v štáte výkonu svojho zamestnania, resp. samostatnej zárobkovej činnosti.

O výsledku dohody medzi príslušnými orgánmi členských štátov, informuje písomne, formou listu príslušný odbor MPSVR SR, Sociálnu poisťovňu a kópiou aj ÚDZS.

Aby bolo možné tieto údaje medzi subjektami vymieňať navrhuje sa predmetné ustanovenie upraviť doplnením ustanovenia o povinnosť Sociálnej poisťovne zasielať Úradu pre dohľad aj informáciu o vyjadrení nesúhlasu zo strany príslušného orgánu iného členského štátu s udelením výnimky  podľa osobitných predpisov.

V súvislosti so zrušením povinnosti platiteľa poistného predkladať údaje o zamestnancoch, ktoré už nahlásil inštitúcii, vykonávajúcej sociálne zabezpečenie týchto osôb sa zavádza zároveň povinnosť pre tieto inštitúcie predkladať údaje na úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou v týždenných intervaloch. Tento interval bol určený s ohľadom na potrebu spracovávať v IS zdravotných poisťovní čo najaktuálnejšie údaje, aby sa predišlo situáciám, kedy by platiteľ poistného bol vyzývaný na doplnenie chýbajúcich údajov (ktoré už ale predtým nahlásil na inú inštitúciu), prípadne ním zasielané mesačné výkazy by boli IS zdravotnej poisťovne automaticky zamietané ako chybné.

Prechodné ustanovenia

Ustanovujú sa prechodné ustanovenia z dôvodov

• doplnenia parametra „Nadlimitná suma“ do procesu prerozdelenia poistného a nutnosti určiť postup pri prerozdelení poistného a preddavkov na poistné v prechodnom období,
• nutnosti uzavretia dohody o poskytovaní údajov.

Odporúčané ebooky

K téme