Používate zastaralý prehliadač, stránka sa nemusí zobraziť správne, môže sa zobrazovať pomaly, alebo môžu nastať iné problémy pri prehliadaní stránky. Odporúčame Vám stiahnuť si nový prehliadač tu.
Čerpanie dávok v práceneschopnosti, tzv. PN-ky, patrí medzi najčastejšie čerpané dávky zo sociálneho poistenia.
Tak, ako v podmienkach nemocenského poistenia sú definované podmienky vzniku nároku a čerpania dávky, i v komerčnom poistení sú definované tieto podmienky a to v produktoch životného poistenia.
Pri pripoistení PN si treba dať pozor na podmienky
Podmienky vzniku nároku a čerpania dávky PN sú definované vo Všeobecných poistných podmienkach VPP a Osobitných dojednaniach pre pripoistenie PN. Práceneschopnosť je zvyčajne definovaná ako lekársky zistená neschopnosť poisteného vykonávať zárobkovú činnosťou, a to z dôvodu choroby alebo úrazu.
Nárok na plnenie je len počas doby trvania poistenia. Práceneschopnosť potvrdzuje ošetrujúci lekár poisteného. Poisťovne si však nechávajú priestor na posúdenie doby trvania PN vlastným odborným lekárom a v prípade, ak je doba neúmerne dlhšia oproti priemernej dobe PN za príslušnú diagnózu, poisťovňa má nárok nevyplatiť viac ako je táto priemerná doba.
Pripoistenie je výhodné aj pre SZČO s nízkym príjmom
Jedine v prípadoch, kedy daný zdravotný stav poisteného odôvodní (napríklad pri vzniku komplikácii pri liečbe), dlhšiu dobu PN poisťovňa vyplatí i nad priemer. Výplata poistného plnenia býva väčšinou až po skončení PN, no niektoré poisťovne umožňujú plnenie vo forme preddavku, najmä v prípadoch ak PN trvá dlhšie ako 30 dní.
Pripoistenie PN je obzvlášť výhodné pre živnostníkov, ktorí začínajú podnikať a keďže v prvom roku podnikania si nemusia platiť odvody na sociálne poistenie, nevzniká im nárok na dávku PN z nemocenského poistenia. Jedinou možnosťou pre nich je práve komerčné poistenie PN. Výhodné môže byť i pre zamestnancov či SZČO, ktorých príjmy sú nízke a dávka PN z nemocenského poistenia by im nepokryla výdavky v čase práceneschopnosti.
Pri výbere poistenia PN je potrebné si dať obzvlášť pozor na karenčnú dobu, čakaciu lehotu, podmienky územnej platnosti, podmienky viazanosti výšky dávky k výške príjmu poisteného či výluky na činnosti, či okolnosti pri ktorých nie je nárok na plnenie.
Karenčná doba a maximálna doba plnenia
Karenčnou dobou poisťovne redukujú časté diagnózy, pri ktorých je veľká pravdepodobnosť vzniku. Sú to väčšinou krátkodobé respiračné ochorenia, chrípkové stavy, krátkodobé nevoľnosti apod. Tu bývame PN väčšinou kratšie ako 2 týždne. Preto karenčná doba býva nastavená väčšinou v troch možnostiach 14, 28 alebo 60 dní.
Pokiaľ je doba PN kratšia, ako je táto doba, tak nedochádza k vzniku nároku na poistné plnenie. K nároku na plnenie dôjde ak doba PN je dlhšia ako táto karenčná doba. Niektoré poisťovne plnia i spätne od 1. dňa ak doba PN presiahla karenčnú dobu, iné zasa plnenia až od nasledujúceho dňa po prekročení karenčnej doby.
Platí pravidlo, čím dlhšia karenčná doba, tým lacnejšia je cena za poistenie. Maximálna doba plnenia za PN býva 365 dní, nie je neobvyklé stretnúť sa aj s maximálnou dobou plnenia aj 550, 600 či 730 dní pre jednu poistnú udalosť. V takýchto prípadoch už je možné hovoriť o marketingu. Nakoľko stavy PN trvajúce viac ako 1 rok sa väčšinou preklopia do invalidity. Poistenému tak vzniká nárok na invalidný dôchodok a vtedy končí pripoistenie PN.
Čakacia lehota
Čakacou lehotu poisťovne znižujú riziko zneužitia PN v prípadoch, pokiaľ by náhodou poistený chcel PN čerpať na choroby, ktoré už nastali pred uzatvorením poistenia. Najčastejšie sa objavujúca čakacia lehota vo VPP sú 3 mesiace na choroby. Čakacia lehota neplatí pre úrazy.
Niektoré poisťovne si uplatňujú aj osobitné čakacie lehoty pre stomatologické ošetrenia, úkony čelustnej chirurgie a ortopédie (napríklad tú platí čakacia lehota 8 mesiacov) a ochorenia chrbtice alebo kĺbov (napríklad tú platí čakacia lehota 2 roky).
Územná platnosť SR
Pripoistenie PN býva u väčšiny poisťovateľov viazané na pobyt v SR. Sú však poisťovne, ktoré plnenie umožňujú i v zahraniční (EÚ). Väčšinou sú to prípady, ak sa jedná o vážny stav poisteného a plnenie je len počas nevyhnutnej doby. Poistený je však povinný nahlásiť miesto svojho pobytu počas PN a riadiť sa pokynmi ošetrujúceho lekára, v opačnom prípade by mu nemusel vzniknúť nárok na poistné plnenie.
Podmienka zárobkovej činnosti a viazanie výšky dávky k výške príjmu
Poisťovne sa bránia pred zneužitím PN aj tým, že viažu nárok na poistné plnenie PN s podmienkou zárobkovej činnosti poisteného. Pripoistenie zanikne pokiaľ poistený stratí zárobkovú činnosť (zamestnanie, či skončí s podnikaním), stane sa invalidným nad 70 %, či vznikne mu nárok na predčasný alebo riadny starobný dôchodok.
Okrem toho výšku dávky v PN majú poisťovne viazanú na výšku príjmu zo zamestnania alebo z podnikania. Akúkoľvek zmenu vo výške príjmu by mal tak poistený nahlásiť do poisťovne v opačnom prípade mu bude poisťovňa plniť len vo výške dávky, ktorá pripadá k výške jeho príjmu. Niektoré poisťovne napriek tomu umožňujú si poistiť dávku v PN do určenej výšky bez ohľadu na výšku príjmu.
Otázky k podvodom s pripoistením k PN
1. Aké úrazy poisťovne preplácajú? Všetky bežné úrazy, ktoré sa stali ako náhodná udalosť. Niektoré poisťovne neuznávajú za úraz udalosť, ak sa stala bez náhlej odchýlky od bežného pohybu. Je to napríklad vtedy, ak schádzate z rebríka a zaťažením na jednu nohu sa Vám poškodí kĺb alebo nastane zlomenina – vtedy k poistnej udalosti nedôjde.
2. Čo je výhodné zaplatiť a čo nie v prípade pripoistenia PN? Odporúčame vybrať si karenčnú dobu 28 dní so spätným plnením od 1. dňa a nastaviť dennú dávku max. do výšky akceptovateľného príjmu.
3. Aké má pripoistenie PN výhody či nevýhody? Výhody má pre začínajúcich podnikateľov a pre zamestnancov a SZČO ako doplnok k nemocenskému poisteniu. Medzi nevýhody patrí najmä karenčná doba, výluky z poistného plnenia a čakacia lehota. Obmedzenie platí tiež na maximálnu výšku čistého príjmu.
4. S akými najčastejšími príkladmi podvodov pri poistných udalostiach je možné stretnúť sa v praxi? Ide napríklad o umelé predlžovanie doby práceneschopnosti či sebapoškodzovanie (napríklad odrezaním prsta).
Výnimky
Poisťovne neplnia PN za činnosti, ktoré predstavujú zvýšené riziko plnenia. Sú to napríklad účasťou poisteného na motoristických súťažiach, rizikovou športovou činnosťou – rogalo, let balónom, bungee jumbing, extrémne a adrenalínové športy – horolezectvo, hĺbkové potápania, zoskok s padákom apod. Tiež za prípady, kedy poistený si sám poškodí telo, organizmus alebo navodí chorobu, choroby v súvislostiach s psychiatrickou alebo psychologickou diagnózou.
Autor: Ing. Tomáš Kročian, produktový manažér Broker Consulting, a.s.
